Mirtina vaistų dozė Ispanijos ligoninėje: po šiurpios klaidos užgeso jau trečia gyvybė
Ispanijos šiaurėje esančioje Burgoso universiteto ligoninėje mirė trečias vėžiu sergantis pacientas, nukentėjęs nuo gydymo klaidos. Pacientas kelis mėnesius buvo kritinės būklės po to, kai gydymo metu jam buvo suleista per didelė vaistų dozė.
Incidentas, apie kurį pranešta 2026 metų balandžio 23 dieną, siejamas su praėjusių metų gruodį įvykusia klaida ruošiant vaistą. Iš viso nukentėjo penki onkologiniai pacientai, kuriems buvo paruošta neteisingos koncentracijos medikamento dozė, todėl visi gavo daugiau veikliosios medžiagos, nei buvo paskirta.
Du pacientai mirė netrukus po gydymo, o trečiasis nuo tada buvo gydomas intensyviosios terapijos skyriuje, tačiau pasveikti nepavyko. Du likę pacientai, anot pranešimų, būklę stabilizavo ir vėliau buvo išleisti iš ligoninės.
Teisminis tyrimas ir atsakomybė
Ispanijos institucijos pradėjo teisminį tyrimą, kuriame klaida vertinama kaip galimas sunkus profesinis neatsargumas. Tyrimo metu bus aiškinamasi, kaip buvo paruoštas medikamentas, kokios kontrolės grandys suveikė arba nesuveikė ir kas konkrečiai atsako už sprendimus vaisto paruošimo ir skyrimo grandinėje.
Ligoninė pripažino, kad incidentą lėmė žmogiškoji klaida, ir pranešė peržiūrėjusi vidinius protokolus. Tokiais atvejais ligoninės paprastai stiprina vadinamąsias dvigubo patikrinimo procedūras, aiškina dozių skaičiavimo ir paruošimo atsakomybes, taip pat griežtina vaistų laikymo ir ženklinimo tvarką, kad būtų mažinama rizika supainioti koncentracijas.
Kodėl vaistų sauga ypač jautri onkologijoje
Onkologiniai vaistai dažnai turi siaurą terapinį intervalą, todėl net palyginti nedideli nukrypimai nuo numatytos dozės gali sukelti sunkias komplikacijas. Dėl to vaistų sauga čia remiasi ne vien individualiu darbuotojo atidumu, bet ir sisteminiais saugikliais, tokiais kaip standartizuotos paruošimo procedūros ir papildomos patikros prieš skiriant vaistą pacientui.
Šis atvejis Ispanijoje atkreipė dėmesį į vaistų paruošimo procesų patikimumą viešosiose ligoninėse ir į tai, kaip greitai po klaidų įdiegiami prevenciniai pokyčiai. Teisminio tyrimo išvados turėtų parodyti, ar tai buvo pavienė klaida, ar platesnių sisteminių spragų pasekmė.
